| 동행 |
1. 병원 방문 시 조력인(가족 또는 활동지원사 등)과 동행하십니까? |
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1-1. 원활하게 진료를 받기 위해 진료과정 전반에 조력인과 동행을 원하십니까? |
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2. 진료과정 전반의 보조인력의 동행(도움)이 필요하십니까? |
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3. 병원 방문 시 안내견의 대기장소가 필요하십니까? |
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| 이동 |
4. 휠체어, 목발 등 이동 보조기기를 사용하고 있습니까? |
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4-1. 어떤 이동 보조기기를 사용하십니까?
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| 의사소통 |
5. 진료 시 의사소통을 위한 도움이 필요합니까? |
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5-1. 어떤 의사소통 방법을 선호하십니까?
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진료
진행 |
6. 검사용 소변을 채취하는 데 도움이 필요합니까? |
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7. 검사를 위해 옷을 입고 벗을 때 도움이 필요하십니까? |
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8. 휠체어에서 진찰대로 옮겨가기 위해 도움이 필요하십니까? |
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9. 산부인과 검사 자세를 취하기 위해 도움이 필요하십니까? |
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| 기타 |
추가적으로 필요한 사항이 있면 기재하여 주십시오.
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